2018年9 月4日14时18分左右，承德盛丰钢铁有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

接到事故报告后，县政府立即启动应急预案，组织相关部门迅速赶赴现场，指导开展事故应急救援和善后处置工作，同时按规定上报事故有关情况，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月6日，县政府成立了由县安监局、监察委、公安局、总工会等单位有关人员组成的承德盛丰钢铁有限公司“9·4”起重伤害事故调查组(简称事故调查组)，对事故展开全面调查。事故调查组聘请了相关专家组成专家组参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

(一)事故责任单位概况

承德盛丰钢铁有限公司。企业法人营业执照（统一社会信用代码：91130827750252784L），类型为有限责任公司，成立于2003年，住所为宽城满族自治县宽城镇大马沟村，法定代表人（董事长、总经理）翁大民，执行董事翁思成，注册资本贰亿陆仟万元整，经营范围：钢、铁冶炼，提钒、钢铁制品开发、生产与销售，制氧、氮、氩气、发电***；有效期至2033年04月30日。

该公司共有炼铁、炼钢、轧钢、制氧、白灰五个分厂，公司设有安全处、总调室、设备技术处等14个处室，现有员工3207人。目前生产能力为铁、钢、材分别138万吨、210万吨、130万吨的规模。

   （二）生产概况

炼钢厂位于公司北部，厂区始建于2014年，年生产能力170万吨钢，主要设备有两台50吨转炉，三座四机四流R6型连铸机，在册职工695人。炼钢厂设立了调度室、技术科、设备科、安全科、办公室五个职能科室和转炉车间、连铸车间、生产准备车间三大车间及天车工段、电修工段、运转车间、煤气柜工段四个独立工段。生产准备车间负责钢水包、铁水包修砌，钢包准备，铁水运输等工作，配备车间主任1人，段长2人，班组长16人，现有职工105人。

经现场勘查，生产准备车间铸铁机工段厂房整体结构为钢结构厂房，南北走向，东、西、北三侧及厂房顶为轻质彩钢瓦封盖，南侧为敞开式，厂房南北长60米，东西宽25米，厂房中间南北向设置火车轨道；厂房内火车轨道东侧放置铁水包12个，火车轨道北侧端头（紧邻维修平台）放置铁水包1个（32号铁水包）；铁水包高3.5米；包梁高4.2米，宽3.6米，重4.8吨；事故发生现场位于铸铁机平台东侧火车轨道上，事故发生点在32号铁水包与火车板车之间，32号铁水包南侧外沿与火车板车北侧外沿之间距离3.2米：事故中心点东距35号铁水包（包梁放置在35号铁水包上）外沿2.2米，北距32号铁水包外沿1.6米，南距火车板车外沿1.6米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年9月4日13时30分，炼钢厂生产准备车间铸铁机工段段长郑全安排机车维修工王仕英配合维修工张明远补焊32号铁水包包嘴，铁水包包嘴外部焊接完毕后需要将铁水包放倒继续焊接铁水包内侧。

14时18分，张明远站在放包梁的35号铁水包北侧发出叫车信号，指挥天车工陈志远使用主钩吊包梁。天车主钩起钩过程中天车主钩钩头勾住包梁下侧起升约20CM，天车工陈志远发现天车主钩没有挂牢，陈志远迅速将天车控制器操作手杆拉至零位，重约4.8吨的包梁脱落砸到35号铁水包外沿并滑向地面，将行走到35号铁水包前方位置的张明远砸倒。

（二）事故救援情况

事故发生后，承德盛丰钢铁有限公司立即启动应急救援预案，相关领导立即赶赴现场指挥救援，现场人员立即拨打120急救电话，请求救援，同时立即组织现场人员对伤者进行抢救，14时40分救护车到达现场，15时10分，伤者送往宽城中医院，经抢救无效死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，承德盛丰钢铁有限公司未按规定时限向安全生产监督管理部门和有关部门报告，于9月5日上报了该起事故，县安监局接报后按程序逐级进行上报。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因

维修工张明远违章冒险进入作业场所，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.作业人员安全意识淡薄，对作业岗位风险辨识能力差。

2.未严格遵守相关操作规程（承德盛丰钢铁有限公司《安全操作规程汇编》通则规定：天车吊物时严禁从人身及重要设备上经过，吊物上严禁站人，一切人员严禁在吊物下停留或操作，人员与被吊物的距离要大于吊物与地面的高度；吊具、吊索要符合安全、技术要求）。

3.天车主钩防脱钩装置不符合要求。

4.厂房内铁包、备件摆放杂乱，未明确划分作业区域与吊装区域。

（三）事故性质

这是一起因工人安全意识淡薄冒险进入作业场所而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议由企业内部处理的责任人员

1.陈志远，炼钢厂天车工段天车司机，负责当班操作天车起吊任务，在操作天车起吊包梁时，未及时发现张明远进入起吊作业危险区域，员工互保意识极其淡薄，对事故发生负主要责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

2.郑全，炼钢厂生产准备车间铸铁机工段段长，负责铸铁机工段火车运输、修包等工作，在安排修包任务时，未指派专门指车工指挥天车，在修包过程中未加强现场安全监督管理，对事故发生负主要责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款7000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

3.张建民，炼钢厂天车工段段长，负责炼钢厂天车司机管理、日常工作调度等，对当班天车司机安全管理、安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款4000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

4.吴元，炼钢厂设备科科长，负责炼钢厂的所有设备管理，保证设备完好，正常、安全运行，对天车主吊钩防脱钩装置不能正常使用未及时发现解决，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款4000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

5.李文军，炼钢厂生产准备车间主任，负责生产准备车间全面工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

6.李永争，炼钢厂安全科科长，负责炼钢厂安全管理工作，未及时发现并消除本单位事故隐患，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款4000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

7.高红星，炼钢厂厂长，负责炼钢厂全面工作，未及时发现并消除本单位事故隐患，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款6000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

8.朱建荣，承德盛丰钢铁有限公司安全处处长，负责公司安全管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

9.苏廷泽，承德盛丰钢铁有限公司副总经理，负责公司安全生产管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有责任，建议由承德盛丰钢铁有限公司按公司内部规定对其罚款8000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

10.翁思成，承德盛丰钢铁有限公司执行董事，负责公司全面工作，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的主要负责人职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项，建议对其处2017年年收入30%罚款；在事故发生后未按规定及时报告，对事故迟报负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第106条第2款，按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第11条第2项之规定，对其处2017年年收入60%罚款；建议由宽城县安全生产监督管理局对以上两项合并处罚2017年年收入12万元90%的罚款，计人民币10.8万元。

11.翁大民，承德盛丰钢铁有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的主要负责人职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2017年年收入12万元30%罚款；计人民币3.6万元。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚

12.承德盛丰钢铁有限公司，该公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，事故发生后未按规定时限上报，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处49万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.认真落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，强化现场作业管理，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故。

2.按照《河北省风险管控和隐患治理规定》要求，加强安全生产风险因素辨识管控和隐患排查治理。

3.加强安全教育培训，提高作业人员安全意识和对作业风险辨识能力。

4.加强作业现场定置管理，明确划分作业区域与吊装区域。

5.按照《起重机械使用管理规则》（TSGQ5001-2009）要求，加强特种设备的定期检查、维护和使用。

承德盛丰钢铁有限公司“9•4”

起重伤害事故调查组

                           2018年9月25日