2019年2 月20日9时左右，宽城铧尖金矿有限公司铧尖采区52#脉-13m水平上部-9m水平拉底掘进巷道发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

2月20日20时21分，宽城县应急管理局接到企业报告后，立即上报县政府，并按规定程序上报市应急管理局。同时县应急管理局书记、局长带领相关人员第一时间赶赴事故企业，启动应急程序，指导开展事故应急救援和善后处置工作。市应急管理局接报后，局长姜立新带领相关科室负责人连夜赶到事故企业开展工作。凌晨1时30分市县应急管理局相关人员共同对事故现场踏查，及时掌握现场情况。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2月21日，县政府成立了县应急管理局、纪委监察委、公安局、总工会等单位有关人员组成的宽城铧尖金矿有限公司“2.20”冒顶片帮事故调查组(简称事故调查组)，对事故展开全面调查。事故调查组聘请了相关专家组成专家组参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

(一)事故责任单位概况。

宽城铧尖金矿有限公司。位于河北省宽城满族自治县铧尖乡铧尖村，始建于1988年，1990年正式投入生产运营，公司类型为有限责任公司，法定代表人、总经理马玉民，在册职工664人，持证安全管理人员17人，为采选一体企业，年产黄金676千克。

营业执照统一社会信用代码:91130827109122992A，有效期限2010年9月21日至2040年9月21日，经营范围：金矿采选、金矿石收购，矿山机械设备销售、安装；采矿许可证证号:C1300002011044140111007，有效期限2016年3月8日至2021年3月8日；发生事故的系统为宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿铧尖采区（一期），安全生产许可证编号：冀FM安许证字[2018]承010029号,有效期2018年7月6日至2021年7月5日。

   （二）生产概况。

宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿铧尖采区(以下简称铧尖采区)开拓方式为平硐盲竖井开拓，通风采用对角抽出式通风，盲竖井开拓深度395m（300m至-95m），按照设计要求已经揭露了52#、62#两条矿脉，矿脉间距约为100m，共形成65m、32m、-13m、-50m和-95m水平5个中段，其中65m水平52#脉以上及-13m水平52#脉西翼已回采完毕，62#脉部分回采完毕。-13m水平52#脉东翼及其它中段正进行开拓及采准工程。

发生事故的地点为52#脉-13m水平上部-9m水平拉底掘进巷道，巷道规格为宽1.3m×高1.7m，52#脉矿体倾角45⁰，事故地点附近两个水平掘进巷道有三条相连通的天井，分别为西侧斜上山、溜渣口、东侧斜上山，每条相距15米；-9m水平掘进巷道18日出渣后未安排作业，组队在-13m水平巷道作业，两个掘进作业面均由一个组队交替作业，20日对-9m水平巷道进行检查时，该组队在-13m水平掘进作业面进行出渣作业。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2019年2月20日8时，铧尖采区带班副矿长张海坡和大班长周长军到井下各工作面进行安全检查，8时45分左右二人到-9m拉底巷道进行检查，二人从-13m水平西侧斜上山口到达-9m水平时，张海坡招呼在-13m水平掘进作业面出渣工班长付立军拿撬棍上来共同检查顶帮情况，9时左右付立军拿撬棍从西侧斜上山口到达-9m水平巷道，三人自西向东检查拉底巷道顶帮情况，付立军走在最前面，周长军、张海坡走在后面，付立军最先到达-9m水平最东端作业面，下方就是东侧斜上山口，这时张海坡和周长军距付立军约五六米远，张海坡用地质锤撬下顶板一小块毛石，并敲了敲顶板，说没有异常，这时付立军说东侧斜上山口处顶板有小裂纹，并伴有淋水，但因无处躲避没法撬茬，周长军说：“我去看看”，随即周长军向付立军站立位置走去，刚到付立军面前，后面巷道突然发生冒顶片帮，二人赶紧喊张海坡，张海坡没有回音，周长军发现张海坡胸部以下被冒落的毛石压住。

（二）事故救援情况。

事故发生后，周长军立即呼叫-13m水平出渣工救援，并派人打电话向井上汇报情况，同时让付立军去附近作业面叫人，周长军发现塌落面积较大（据事后现场勘查冒落范围，沿顶板走向长度约6.5m，沿顶板倾斜长度约1.5m，冒落体最大厚度约0.4m，冒落地段最大空间宽度2.3m，高度2.1m，巷道底板堆积渣高度约1.1m。），仔细观察顶板情况，防止二次事故，9时30分左右公司副总杲占宇带领人员到达井下事故现场组织救援，10时30分左右将张海坡救出，一直运送到地表井口，抬到等待的救护车上送往医院抢救，在运送途中，12时左右经医生确认张海坡已经死亡。

（三）事故上报情况。

2月20日9时左右发生事故，总经理马玉民9时20分接到报告，20时21分向宽城县应急管理局上报，宽城县应急管理局接到报告后按规定程序逐级进行了上报。宽城铧尖金矿有限公司主要负责人违反了《生产安全事故报告和调查处理》第九条规定，未按规定时限上报事故，属于迟报事故。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。

根据现场勘查，事故地点顶板构造节理裂隙发育，巷道顶部淋水较大，围岩不稳固，发生冒顶片帮事故导致张海坡死亡。

（二）间接原因。

1、事故现场人员对事故冒顶片帮风险预判能力不足。

根据对周长军的问询笔录分析，“张海坡用地质锤撬了顶板一小块毛石，并敲了敲顶板”便认为其安全稳定，却发生了“突然冒顶片帮”，说明死者张海坡对冒顶片帮风险预判能力不足，是导致事故的一个间接原因。

2、事故现场人员违章作业，安全防范意识差。

张海坡敲帮问顶时所用的工具为地质锤，锤柄长度仅0.3m，公司制定的《敲帮问顶安全操作规程》第4条规定“检撬作业使用的撬棍长度不得短于1.5m。”，该行为违反了《敲帮问顶安全操作规程》。

3、顶板风险管控落实不到位。

根据询问笔录分析，虽然采用锤子敲击，但没有辨识出厚度及面积较大的顶板冒落风险，是导致本次事故的一个间接原因之一。说明矿山风险辨识手段及方法简单落后，没有采取科学有效的技术方法对不明显的风险予以全面辨识并根据辨识结果采取有效的管控措施。

4、安全生产教育和培训不到位。

虽然企业按照要求对全员进行了培训，建立了培训档案，但此次张海坡作为铧尖采区副矿长，安全意识淡薄，依然存在违章行为。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.周长军，宽城铧尖金矿有限公司铧尖采区大班长，负责本班安全生产、作业安排等工作，事发时当班，在和副矿长张海坡进行安全检查时风险辨识不足，对张海坡违规用地质锤敲帮问顶未及时提醒、制止，对此次事故发生负有主要责任。建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款2000元，报宽城县应急管理局备案。

2.周武，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司铧尖采区矿长，负责铧尖采区全面工作，对采区管理人员安全教育培训不到位，未及时排查并消除本单位生产安全事故隐患，对此次事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第29条，建议给予党内警告处分；建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款10000元，并报宽城县应急管理局备案。

3.李建忠，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司安全部部长，负责公司安全生产工作，对管理人员习惯性违章行为未及时发现并制止和纠正，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第29条，建议给予党内警告处分；建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款6000元，并报宽城县应急管理局备案。

4.周志军，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司安全副总经理，负责公司安全管理工作，对管理人员习惯性违规、违章行为未及时发现并制止和纠正，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第29条，建议给予党内警告处分；建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款10000元，并报宽城县应急管理局备案。

5.杲占宇，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司生产副总经理，负责公司生产管理工作，未及时排查并消除本单位生产安全事故隐患，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第29条，建议给予党内警告处分；建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款10000元，并报宽城县应急管理局备案。

6.孙久委，中共党员，宽城铧尖金矿有限公司总工程师，负责公司生产技术工作，对事发地安全技术、地质结构缺乏调研，未及时发现并消除本单位生产安全事故隐患，对此次事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第29条，建议给予党内警告处分；建议由宽城铧尖金矿有限公司按内部规定对其罚款10000元，并报宽城县应急管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

7.马玉民，宽城铧尖金矿有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的主要负责人职责，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项规定，对其处2018年年收入30%罚款；在事故发生后未按规定及时报告，对事故迟报负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第106条第2款规定，对其处2018年处收入60%罚款；建议由宽城县应急管理局对以上两项合并处罚2018年年收入114169元90%的罚款，计人民币102752元。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚。

宽城铧尖金矿有限公司。该公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，风险因素辨识管控落实不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县应急管理局对其处35万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.宽城铧尖金矿有限公司要不断提高全员对风险的预判能力。加大科技投入，配备必要的设备、仪器，采取科学有效的方法和手段对深层次的风险予以彻底辨识，并根据辨识结果进行有效的管控。

2.要认真落实企业安全生产主体责任，吸取事故教训，严格落实各项安全管理制度，杜绝“三违”行为。

3.根据矿山实际情况变化，不断修订完善安全生产“三项制度”，确保岗位责任制、安全管理制度、操作规程及时更新，并严格贯彻落实。

4.加强全员安全培训教育。针对不同岗位、不同工种、不同环境，有针对性的进行培训教育，提高从业人员自我安全意识和互保意识。

5.该公司对全矿各主要生产系统、辅助工程、安全设施设备进行全面排查与整改，确保安全生产。

宽城铧尖金矿有限公司

“2·20”冒顶片帮事故调查组

                         2019年3月5日